Tại Hội nghị cung cấp thông tin chuyên đề về bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức sáng 8/7, ông Nguyễn Tất Thao - Phó giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, cho biết Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế đã mang lại hiệu quả cao trong công tác quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế, giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế.
Quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi khám, chữa bệnh
Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế được Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai xây dựng từ năm 2016, kết nối, liên thông dữ liệu với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 102/TB-VPCP.
Ngày 24/6/2016, Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống của Bảo hiểm xã hội Việt Nam chính thức được khai trương, kết nối với các cơ sở khám, chữa bệnh. Hệ thống được hoàn thiện và chính thức triển khai thực hiện công tác giám định điện tử từ tháng 1/2017, đến nay đã mang lại nhiều hiệu quả trong công tác quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế.
Cổng tiếp nhận dữ liệu hiện đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với 12.380 cơ sở khám, chữa bệnh từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc, hàng ngày được cập nhật số liệu chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh, chi phí khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế.
Tính đến hết tháng 5, Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế đang lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của 875,96 triệu lượt khám, chữa bệnh; trong đó, năm 2017 tiếp nhận dữ liệu của 168,89 triệu lượt khám, chữa bệnh, năm 2018 là 176,47 triệu lượt, năm 2019 là 184,19 triệu lượt, năm 2020 là 167,8 triệu lượt, năm 2021 là 126,84 triệu lượt và 5 tháng đầu năm 2022 là 51,77 triệu lượt khám, chữa bệnh.
Hiện Cổng tiếp nhận dữ liệu đã bổ sung thêm chức năng cấp mã thẻ bảo hiểm y tế tạm, tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế theo mã số bảo hiểm xã hội trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/căn cước công dân gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế...
Từ năm 2022 đến nay đã thực hiện cấp tự động 151.363 mã tạm vật tư y tế để phục vụ việc liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.Trên phần mềm Giám định bảo hiểm y tế thuộc Hệ thống có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định, cung cấp các chức năng thuộc nghiệp vụ của quy trình giám định bảo hiểm y tế, được thực hiện liên thông với một số phần mềm nghiệp vụ khác của ngành, thường xuyên được cập nhật các quy tắc, chức năng để đáp ứng yêu cầu của công tác giám định bảo hiểm y tế.
Theo ông Thao, đến nay, hầu hết quy trình có thể tự động hóa trong nghiệp vụ giám định đều đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm và tự động ghi nhận kết quả trên Hệ thống, qua đó nâng cao chất lượng công việc, đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của mỗi cán bộ giám định.
Phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế
Thông qua các chức năng của Hệ thống, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về Quỹ Bảo hiểm y tế nhiều trường hợp thanh toán sai quy định, như thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, khám, chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn... Việc liên thông dữ liệu với các phần mềm nghiệp vụ cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế.
Đơn cử, năm 2019 và 2020, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám, chữa bệnh với số tiền 1,14 tỷ đồng, trong đó có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám, chữa bệnh 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám, chữa bệnh sau đó tử vong; 196 trường hợp mượn thẻ bảo hiểm y tế để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa…
Bên cạnh đó, còn phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế với số tiền 34,26 triệu đồng.Qua kết quả giám định đã thu hồi về Quỹ Bảo hiểm y tế 5.922,37 tỷ đồng. Trong số này, năm 2018 thu hồi 1.624,07 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống thu hồi về 548,18 tỷ đồng và qua công tác giám định chủ động của các địa phương là 1.075,89 tỷ đồng.
Năm 2019, thu hồi 1.763,37 tỷ đồng, trong đó giám định tự động là 126,57 tỷ đồng và giám định chủ động 1.636,80 tỷ đồng… 6 tháng đầu năm 2022 thu hồi về Quỹ Bảo hiểm y tế 190,45 tỷ đồng (giám định tự động là 84,32 tỷ đồng và giám định chủ động 106,13 tỷ đồng).
Ông Nguyễn Tất Thao cũng cho biết được phát triển từ tháng 8/2017, phần mềm giám sát khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có tổng số 115 chức năng, với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình khám, chữa bệnh hàng ngày trên toàn quốc.
Nhờ đó, hàng ngày, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố nắm được số lượt, số chi của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên toàn quốc.Các thông tin về tình hình khám, chữa bệnh được cập nhật công khai, minh bạch, thường xuyên một cách trực quan, giúp Bảo hiểm xã hội các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh để kịp thời phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Nhiều cơ sở khám, chữa bệnh đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Đào Việt Ánh cho hay, Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế có rất nhiều chức năng. Riêng việc lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi của người khám, chữa bệnh đã cho thấy không ngành nào có hệ thống dữ liệu lớn đến vậy. Do đó, Chính phủ đã chỉ đạo sử dụng hệ thống này để cung cấp các tiện ích liên quan đến hoạt động phân tích, dự báo.
Trên Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế cũng có phần mềm quản lý thuốc, với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; cảnh báo tương tác thuốc; sử dụng kháng sinh đối với khám, chữa bệnh ngoại trú; phân tích sử dụng một số thuốc không thuộc danh mục thuốc thiết yếu nhưng có chi phí sử dụng lớn; theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu...
Từ đó cung cấp các thông tin nhằm hỗ trợ về các vấn đề liên quan đến mua sắm, điều trị bằng thuốc, thanh toán chi phí thuốc của các bệnh viện.
“Đầu năm 2020, thực hiện yêu cầu của Ban Chỉ đạo quốc gia phòng, chống dịch Covid-19, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã xây dựng công cụ giám sát các bệnh mạn tính để hỗ trợ ngành y tế ngăn ngừa, phòng, chống hiệu quả dịch bệnh. Trên Hệ thống đã cung cấp danh sách chi tiết từng người mắc bệnh nền, bệnh mạn tính để cung cấp cho cơ sở y tế để có theo dõi, phòng dịch tốt hơn”, ông Nguyễn Tất Thao thông tin.
Từ đầu năm 2022, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc đã xây dựng dự thảo quy trình giám định bảo hiểm y tế mới để thay thế quy định trước đây, trong đó áp dụng gần như tự động toàn bộ quy trình giám định, giúp giảm bớt nguồn nhân lực cho nhiệm vụ này.
